1. はじめに

福岡市地区では、平成13年度に財団法人医療情報システム開発センターによる「先進的IT技術を活用した地域医療ネットワーク公募事業」で、「公開鍵基盤を利用した広域分散型糖尿病電子カルテ開発事業」を福岡市医師会と九州大学医学部附属病院の共同事業として行った1。この事業では、地域医療ネットワーク構築の最大の課題であるセキュリティと標準化を重視し、公開鍵基盤（PKI）を用いた高度なセキュリティの確保とHL7version3 RIM準拠による医療情報の標準化を実現した。平成14年度以降は、福岡市医師会において、診療現場の使用に耐えうるシステム再構築に向けて検討中であるので、その動向を報告する。

2. 平成13年度事業開発システム概要2

2.1. 開発システム

2.1.1 ｢電子カルテ汎用データベースシステム｣

HL7version3 RIMに準拠したデータベーススキーマを採用した。病名に関しては標準病名マスター、処方に関しては標準医薬品マスター(各MEDIS-DC)を使用した。本システムは、XML文書保管データベースと診療情報データベースから構成され、XML文書保管データベースは受取ったデータを暗号化し、そのまま保存する。診療情報データベースは患者基本情報を除く診療情報をオブジェクトデータベース化して格納する。

2.1.2 「患者基本情報管理システム」

本システムは、氏名、住所などの患者基本情報とその患者の診療情報の所在（どの電子カルテ汎用データベースシステムにその患者の診療情報が保管されているか）を管理するシステムであり、患者プライバシを保護すると同時に、診療情報の分散管理を行う。また、あらゆる電子カルテシステム、医事会計システム等から使用される共通モジュールとなりうる。データベーススキーマは、診療情報データベースと同様にHL7version3 RIMに準拠した。

2.1.3. 「利用者認証システム」

本システムはX.509公開鍵基盤に基づき、利用者に秘密鍵を格納した利用者ICカードを配布して、各電子カルテシステムに附属するICカードリーダを用いて利用者認証、アクセス制御を行う。証明書発行サーバ、権限管理サーバ、LDAPサーバから構成される。

2.1.4 ｢診療情報公証システム｣

各電子カルテシステムが作成した診療情報について、ブラインド署名を施す。医療機関やデータセンターとは独立した認証局TTPで管理し、機密性や否認不能性を担保する。

2.1.5 「糖尿病電子カルテシステム」

各医療機関に配置され、Virtual Private Network (VPN)を介して、診療情報の入出力を行う。入出力された全ての診療情報は、各医療機関の糖尿病電子カルテシステム内に暗号化（秘密鍵による3DESアルゴリズム）して保存し、同時にデータセンターに送信、保存する。本システムの入力情報は、診療行為の記録のみとし、利用者認証及び電子署名は(3)利用者認証システム、(4)診療情報公証システムの機能による。糖尿病診療における「高頻度使用語彙集」や「高頻度使用シェーマ」を格納し、SOAP記載方式とした糖尿病内科診療録入力画面に加え、糖尿病領域眼科入力画面、糖尿病領域腎臓科入力画面、一般内科入力画面を備え、さらに「糖尿病合併症情報画面」、「生活習慣記載画面」（以上診療録に含む）、「処方箋作成画面」「栄養指導・運動指導処方画面」、「糖尿病診療情報提供書画面」など糖尿病診療に必要な画面を開発した（図１）

2.1.6 「糖尿病患者データ移行システム」

本システムは、既存の糖尿病患者データ集積ソフトであるCoDiCデータベース（ノボノルディスクファーマシー）及び糖尿病・内分泌・代謝疾患データベース（九州大学医学部附属病院第三内科）で管理されているデータを本電子カルテシステムに移行する。

2.2 実証実験

福岡市医師会館内にデータセンターを設置し、福岡市内の異種の医療機関をISDN回線およびPHS回線を用いてPKI上でネットワークを構築した（図２）。このネットワークを用いて本開発システムの実証実験を平成13年12月13日から平成14年2月末までおこなった。

2.2.1 通信実験結果

参加47施設中14施設がISDN回線を利用、33施設がPHS回線を利用した。接続実験や実診療実験において通信上の大きな問題は発生しなかったが、PHS回線ではパワーアンテナを使用しても診察中に断線することがありリダイヤルが必要となるため、実運用には不向きであると考えられた。

2.2.2 参加医療機関および登録患者

参加47施設の内、協力医療従事者93名、登録患者総数は181名であった。すべての登録患者に対して各担当医が実験の趣旨を説明して同意書を取得した。参加医療機関所在地は福岡市を構成する５区全てに分布した。

2.2.3 アクセス数およびデータセンター登録数

実証実験期間中に試用を含め計1332回のICカードによるデータセンターへのログインがあった。期間中の診療録登録583回、栄養指導登録129回、同返答52回、運動指導登録84回、同返答31回、薬剤処方登録61回、同返答23回診療情報提供書登録17回、同返答10回と開発したすべての登録画面への登録、返答登録が認められ、また参照された。

2.3 アクセス制御のポリシーおよび問題点

アクセス制御は前述の「利用者認証システム」により利用者である医療従事者と登録患者へ配布した接触型ICカードの2枚挿し3で行った。本システムはX.509公開鍵基盤に基づき、秘密鍵を格納した利用者ICカードによって、各電子カルテシステムに附属するICカードリーダを用いて利用者認証、アクセス制御を行う。証明書発行サーバ、権限管理サーバ、LDAPサーバから構成される。ICカードに秘密鍵を格納することにより、医療従事者は秘密鍵を意識することなく、操作上の混乱も認めなかった。さらに、属性証明書を用いた医師、看護師、栄養士、理学療養士、薬剤師の権限管理を行うことにより、短期間に属性が高頻度に変更する医師職への対応を取り入れた。属性証明書によるアクセス制限で、参照・入力の両者ができる情報と、参照のみができる情報、参照さえもできない情報を権限別に設定・管理した。また、運用規定上、他人のICカードの使用を禁じた。ICカード2枚挿し運用としたが、登録患者のICカードが何らかの理由で使用できない場合、その理由（カードの紛失、破損、持参せず、等）を選択肢から選択することにより、１枚挿しアクセスのログが残ることを前提に患者検索画面からのアクセスを可能とした。問題点としては、実運用の際、一枚約2,000円のICカードの負担はどこが行なうのか？初診時の患者登録およびICカード発行のシステムはどのように管理するのか？などが挙げられる。

3. 平成13年度事業後に生じた問題点

福岡市医師会では、平成13年度事業が終了後、一旦診療情報ネットワークの運用を止めて、担当委員会あるいは担当小委員会において、平成14年度以降の診療ネットワークへの発展について、検討を重ねてきた。その中で、早急な電子カルテの実地診療への取り込みに対する問題点が浮き彫りになった。

3.1 電子カルテとレセプトコンピュータ（以下レセコン）との接続性

診療電子化に対する地区医師会の会員の最大の要求および興味は、レセプト請求業務の簡便化である。開発した電子カルテシステムはHL7による標準化を実現しており、将来的には各企業の対応によって各種レセコンへの接続性は上昇すると考えられる。しかしながら、HL7を電子カルテの医用画像以外の標準通信規格と位置付けた「保健医療分野における情報化グランドデザイン」は平成13年12月に公表されたばかりであり、現時点ではほとんどのレセコンがHL7には対応できていない。また、日本医師会によるORCAプロジェクトを福岡市医師会でも推進しているが、福岡市・県には特殊な地方公費医療費制度が存在することもあり、ORCAの実装や運用はもう少し時間がかかりそうである。但し、ORCAの通信プロトコルであるCLAIMとHL7の接続インタフェースが開発されてきていることから、ORCAとの接続性の問題は解消していく方向へ向かうと思われる。

3.2 電子カルテ化のインセンティブの乏しさ

診療現場の医療従事者には、将来的な電子カルテの漠然とした必要性は知識としてはある程度理解されている。しかしながら、その本質である「診療情報の共有」さえ、経験が無いために、その意義が実感としては理解されていない。つまり、レセコンの導入に比較すると、電子カルテ導入による診療形態の変化に伴う煩わしさ、および出費の見返りが見えないのである。彼らは、現在の紙カルテのシステムで専門分野での診療を成し得てきたわけであり、即ち、新しい診療電子化システムを導入するインセンティブに乏しい現状が存在している。A会員が1200名と日本最大の地区医師会である福岡市医師会全体に浸透するような診療電子化の推進力が必要である。その一つの試みとして、福岡市医師会では、福岡市医師会検査センターの検査結果をインターネットでPKI上に共有できるシステムを約300医療機関が利用している現行の検査結果配信システムに置換する予定である。この検査結果の共有化ネットワークによるインフラ整備と情報共有化の意義認識が、次代の電子カルテネットワーク基盤と考えている。

3.3 その他の問題点

平成13年度事業以降の公募事業の減少などによる予算獲得の困難性や、医療情報従事者やベンダーを含めた人材不足が挙げられる。

4．今後の展望

福岡市医師会の今後の診療電子化の目標としては、日本医師会の認証局と福岡県（あるいは福岡市）医師会の認証局を利用して平成13年度事業成果物、ORCA、OPAS（Orca Practical Assist System）、新規導入する検査結果共有システムなどの資産を生かした医療情報の共有化事業を積極的に展開する予定である。

引用文献

1. 中島直樹、坂本憲広、三村和郎、山本隆一、田中直美、井口登与志、名和田新：公開鍵基盤を利用した広域分散型糖尿病電子カルテネットワークシステムの実証実験．医療情報学　22:11-18, 2002.

2. http://www.medis.or.jp/information/pdf/koubo2001_it/09-114.pdf

3. http://www.seagaia.org/sg2001/html/kishida/kishida.html